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Thématique 1 - Surveillance, Risques, Environnements

De l’écosystème de soins à l’écosystème de santé

Un écosystème désigne l’environnement dans lequel vivent (fonctionnent) des parties (des populations, des entreprises, des institutions). Cet environnement peut être caractérisé par des mesures « besoins » (démographie, niveau de vie, expositions, climat, voies de communication), des mesures « métier » (professions, activités, technologies, services) ou des mesures « scientifiques / disciplinaires » (épidémiologie, géographie, sociologie, économie, psychologie).

Les progrès de la médecine sont le résultat des progrès liés à la donnée (méthodes et outils de mesures diagnostiques) et au raisonnement (expérimentations et élaboration des preuves). La décision médicale s’est enrichie des réflexions éthiques et se fonde désormais sur l’analyse de la balance « bénéfices / risques ». Le soin palliatif a sorti le soin curatif des limites qu’il a créées, et l’aléa thérapeutique a défini l’erreur et remplacé la fatalité. La médecine du soin est désormais celle de la santé. Elle s’applique à l’homme selon une approche globale ou holistique (concept de one health) incluant l’animal et l’environnement.

La santé replace nécessairement l’homme (génétique, physique cognitif et psychologique) dans son environnement (expositions, géographique, social, économique), dans son parcours de vie fait de choix (comportements) et d’aléas. Si les anciens avaient une certaine vision holistique de la santé (mens sana in corpore sano), le paradigme préventif-curatif-palliatif a fait place à la médecine et désormais à la « santé des 4P » : santé préventive, santé prédictive, santé personnalisée et santé participative. On ajouterait volontiers un cinquième P pour partagée, plurielle, pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Ce pentagramme ne fait que décliner l’application et les caractéristiques du cheminement décisionnel en médecine et en santé, ses conditions, ses finalités et ses enjeux. Cette évolution du paradigme médical ou bio-médical reflète l’évolution des approches de la santé et des préventions primaire, secondaire et tertiaire qui s’inscrivent dans des modèles transthéoriques bio-psycho-sociaux. Ces modèles ont pour vocation de décrire, comprendre, expliquer et offrir des outils d’intervention aux changements d’attitude et de comportements en matière de santé.

L’analyse des perceptions et des représentations des risques (environnementaux, sociaux, intra-individuels, etc.) ainsi que de la prise de risques (conscients, inconscients, etc., style de vie, habitudes sociales et culturelles, etc.) est une voie d’étude de la santé en tant qu’état complet de bien-être physique, mental et social. Ce type d’approche contribue à évaluer et repérer les déterminants du bien-être et de la qualité de vie sur ces trois dimensions ainsi que les facteurs délétères en matière de santé et de promotion de la santé (e.g., résistance aux changements, renforcement de l’attitude initiale, effet boomerang, etc.). 

L’objectif de cette thématique « Surveillance, Risques, Environnement » au sein de la fédération de recherche est de créer les conditions d’une synergie symbiotique transversale pluridisciplinaire pour identifier, décrire, valider et diffuser des méthodes, des outils et leurs analyses subséquentes dans une dynamique positionnant l’homme, son état de santé, ses comportements au sein de son territoire de vie et d’activités. Cette thématique de collaboration vise à répondre à trois questions. 

Question 1 : Comment décrire la « santé » d’un territoire qu’il s’agisse d’un territoire naturel, d’un bassin de vie, d’un territoire administratif ? De façon corollaire, comment exprimer la vulnérabilité d’un territoire ?

Si le risque est toujours défini comme la probabilité de survenue d’un événement, la chaîne de propagation des conséquences est désormais au centre des préoccupations interdisciplinaires. Les premières études sur l’impact « santé » de la précarité sont là pour nous rappeler que la soutenabilité de nos actions n’est pas seulement dans la pensée économique ou règlementaire. Les conséquences sanitaires de l’exposition (à domicile, au travail, durant les trajets) aux pesticides, aux téléphones portables, aux situations à risque ou de notre alimentation ne peuvent plus être comprises indépendamment les unes des autres. La mesure de la vulnérabilité est la mesure du potentiel qu’un espace géographique donné à « entrer » dans le corps, soit parce que cet espace possède une charge environnementale particulièrement délétère pour la santé (pollution), soit parce qu’il est habité par des populations sensibles (dites à risque ; enfants, personnes âgées, précarité). Inversement, la charge d’un espace peut être positive s’il permet de maintenir (énergie conservative) un bon état de santé (walkability, parcours 4S). La charge environnementale peut être très variée aussi bien en quantité, dangerosité, que suivant les compartiments au sein desquels elle est émise (air, eau, sols) et concerner des milieux très divers : urbain (pollution de l’air due au trafic de véhicules), périurbain (pollution de l’air due à la proximité d’industries de type ICPE), et rural (pesticides). L’espace peut également être vecteur de risques psycho-sociaux (RPS), qu’il s’agisse de l’espace de l’habitat ou celui professionnel. L’environnement social se caractérise par une densité plus ou moins importante de personnes qui a des incidences sur le potentiel d’isolation, de conflits, de coopération/entraide. Ces dimensions sont à prendre en compte dans une perspective globale de santé avec des conséquences pour la santé physique et psychologique. L’idée est donc de diagnostiquer l’espace dans ses multiples dimensions (environnementales, socio-économiques, psychosociales) au regard de la santé des individus qui y habitent.

Question 2 : Quelle place donner à la vulnérabilité perçue, individuelle et collective, dans la prise de risque et la promotion de la santé ?

Dans ce contexte, l’évaluation, le repérage et le diagnostic de la vulnérabilité objective de l’environnement pourront être couplés à l’étude du sentiment de vulnérabilité. L’environnement social est également souvent caractérisé par des relations de pouvoir ou de subordination. Dans un contexte professionnel, la hiérarchie peut être source de risques pour les salariés ; ces risques sont examinés dans la littérature internationale par intermédiaire de styles de leadership, de l’organisation du travail et de formes de vulnérabilité de certaines populations. L’intérêt du LAPCOS pour les risques psycho-sociaux dans un contexte professionnel les examine à travers des perspectives de justice organisationnelle ou de caractéristiques d’un leadership efficace. Le LAPCOS est également investi (Axe 3) dans des travaux sur différentes formes et contextes de discriminations qui mettent également en évidence le rôle de vulnérabilités et de contextes sociaux. Les conséquences de l’ensemble de ces phénomènes d’environnements sociaux sont examinées à travers différents indicateurs de bien-être et de santé au sens large. Elles sont également examinées en vue d’introduire des actions de prévention et de changement (cf. Thème 2). Des travaux déjà anciens ont mis en évidence la nécessité d’un sentiment de vulnérabilité, face aux risques, accessible et disponible, en vue de susciter le changement. Toutefois, le sentiment de vulnérabilité concernant sa propre santé, son avenir, en lien avec l’environnement, son style de vie, ses caractéristiques propres, son contexte professionnel a peu été pris en compte dans l’usage, durable, des nouvelles technologies en matière de santé. 

Question 3 : Comment monitorer la santé d’un territoire (surveillance), identifier des évolutions, engager des actions d’information et de vigilance ? 

Des territoires de santé à la santé des territoires, tout concourt à proposer les voies de la convergence et de la réciprocité de l’analyse. A l’image d’un modèle de contamination ou de diffusion épidémique, comment imaginer la surveillance conjointe des caractéristiques structurelles et fonctionnelles d’un territoire et celle de ses habitants. Est-ce le territoire qui contamine les patients et/ou l’inverse ? La cinétique des évolutions est totalement différente et n’est pas décrite parce que le domaine de la santé environnementale (risques, surveillances et environnements) manque cruellement de théorisation. Cela s’explique par la relative jeunesse de ce secteur, par le fait que les études prennent du temps (autorisations Cnil, SNDS pour l’obtention et le croisement des données) et qu’elles sont complexes. La publication des éléments de type « opendata » (https://www.datasud.fr) est un facteur favorisant pour commencer à décrire. En ce sens, l’encadrement de doctorants sur ces questions sera d’une aide précieuse pour avancer sur cette voie. A l’heure actuelle nous ne sommes pas en capacité de caractériser rapidement ce qui se passe dans un espace. Demain, si nous obtenons plus d’études sur ces sujets, nous pourrons raisonner en termes de vulnérabilité d’un territoire, et de potentialité d’un espace à être vulnérable pour la santé.