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Thématique 2 - Promotion de la Santé et conduites de changement

identifier les mécanismes explicatifs des changements de comportements de santé et les conditions favorisant le changement.

Selon la Charte d’Ottawa (1986), la promotion de la santé vise non seulement à renforcer les aptitudes et les capacités des individus et à réduire les comportements à risque, mais aussi à agir sur les déterminants psychologiques, physiques, sociaux et économiques dans le but de favoriser la création d’environnements de vie qui soient favorables à la santé. Dans la communauté scientifique, cette vision de la promotion de la santé se traduit par des modèles théoriques intégratifs et systémiques tels les modèles socio-écologiques (e.g., Sallis et al., 2015 pour une revue). Ces modèles de promotion de la santé comportent différents niveaux d'influence depuis les facteurs les plus proximaux (liés à l’individu) jusqu’aux facteurs les plus distaux (liés aux politiques publiques), en passant par les processus interpersonnels, les facteurs institutionnels et les facteurs communautaires. Ces modèles considèrent ainsi que l'influence de l'environnement physique et social sur la santé et sur les comportements liés à la santé est cruciale. De plus, des modèles psycho-sociaux mettent en évidence l’influence de l’intériorisation des normes sociales et des identités sociales sur ces mêmes comportements.

Dans ce cadre, les actions de promotion de la santé appellent à un véritable changement dans la façon de concevoir et de mener les actions de santé publique. Ce changement repose, notamment, sur le développement de collaborations interprofessionnelles, inter-organisationnelles et intersectorielles, où la combinaison des connaissances et des expériences de chacun peut conduire, sous certaines conditions, à des solutions innovantes pour résoudre les problèmes de santé publique complexes. Ces formes d’organisation, qui exigent de nouvelles formes de gouvernance collective, sont difficiles à réaliser. Par ailleurs, il y a peu de données scientifiques sur les conditions d’un fonctionnement synergique et efficace de tels dispositifs dans le champ de la promotion de la santé.

L’activité de recherche développée dans le cadre de la thématique 2 de la FRIS contribuera à mieux identifier les mécanismes explicatifs des changements de comportements de santé, ainsi que les conditions favorisant la participation citoyenne et les coopérations intersectorielles. Un premier objet concernera le développement des humanités numériques qui induit de profondes mutations, notamment au sein des systèmes sociaux. Dans le domaine des soins médicaux, les outils numériques ont montré tout leur intérêt et leur contribution à la modification des pratiques professionnelles et l’optimisation du parcours de soin. Toutefois, la problématique de leur place et rôle dans la promotion de la santé reste posée. Cette problématique sera déclinée en trois questions principales :

  1. En quoi les outils numériques sont-ils susceptibles d’être acceptés et d’aider les acteurs du système de santé dans l’acquisition des comportements sains et/ou dans la réduction des comportements à risque ?
  2. Comment les outils numériques peuvent-ils favoriser la participation citoyenne ?
  3. En quoi les outils numériques peuvent-ils faciliter les coopérations intersectorielles ?

En quoi les outils numériques sont-ils susceptibles d’être acceptés et d’aider les acteurs du système de santé dans l’acquisition des comportements sains et/ou dans la réduction des comportements à risque ?

Les travaux sur les changements d’attitudes et les changements comportementaux sont force de proposition en matière de promotion de la santé. De multiples travaux ont éprouvé de nombreux modes de communication ou de techniques en vue de changer les comportements (e.g., Ajzen 2015 ; Schwarzer, 2008 ; Shen et al., 2015). Si la communication préventive de masse, plus ou moins efficace, s’essouffle parfois, elle fait preuve d’innovation. Le changement d’attitude peut être, dans certaines conditions, l’occasion de changements comportementaux. Mais plus encore, les travaux menés dans cette voie permettent de mieux comprendre ce qu’il faut éviter en matière de promotion de la santé. Les théories de l’engagement (Joule & Beauvois, 2000) ont également fait la preuve de leur efficacité en matière de changement comportemental mais peu souvent dans le domaine de la santé. L’approche communautaire et la participation active des patients ressources apportent un nouvel éclairage dans toutes les études du diagnostic en passant par la prise en charge, jusqu’à l’accompagnement en sortie de soin. L’étude des nudges (e.g., Arno & Thomas, 2016 ; Thaler & Sunstein, 2008), ou pourrions-nous dire des influences inconscientes en général, dans l’intervention en santé, a encore beaucoup à nous apprendre. Ainsi, une voie empruntée par la thématique 2 est celle de l’étude de modes de communications ou d’intervention comme vecteurs de changements comportementaux. Ces mêmes moyens de communication et d’intervention peuvent faciliter l’usage des nouvelles technologies dans le domaine de la santé. En d’autres termes, quelle efficacité pour le changement comportemental : le changement d’attitude, de comportements et/ou de normes ? Dans quelle mesure ces nouveaux outils (notamment technologies innovantes), ces changements ou conditions de ces changements sont-ils (socialement) acceptables et/ou (socialement) acceptés et pour quelle efficacité ? Pour quelle qualité de vie ?

La littérature scientifique sur le rôle des outils ou dispositifs numériques dans l’acquisition de comportements sains ou la réduction de comportements à risque a connu ces dernières années un développement particulier. Les auteurs s’accordent généralement pour reconnaitre que la e-santé revêt différents intérêts dans le domaine de la prévention en santé, tels que (a) l’auto-mesure de ses comportements de santé, (b) la socialisation au travers des échanges entre utilisateurs favorisant l’auto-surveillance ou le changement d’un comportement de santé, et (c) l’interface entre le monde médical et la population, rendant l’individu plus acteur de sa santé (e.g., Petit & Cambon, 2016).

Au-delà de ces intérêts, plusieurs limites peuvent être soulignées. En premier lieu, la durée d’utilisation de certaines solutions étudiées demeure limitée (Direito et al., 2015). Par exemple, 1/3 des patients pratiquant une auto-mesure arrêtent de le faire avant les 6 mois et 39 % des applications commerciales sont utilisées moins de 10 fois. En deuxième lieu, les descriptions d’objets connectés et d’applications smartphones en matière d’e-santé reposent peu sur des modèles théoriques et notamment sur les théories de changement de comportement, et la place de l’environnement comme ressource de changement est généralement peu considérée. Ainsi, les mécanismes explicatifs des effets de la e-santé sur les comportements des personnes ou l’évolution des pratiques professionnelles sont encore peu identifiés dans la littérature scientifique.

Dans ce contexte, les programmes de recherche développés dans la FRIS viseront à mieux identifier les mécanismes explicatifs de l’acceptabilité sociale des nouvelles technologies, du mode d’appropriation et des effets de ces technologies sur le changement de comportement et sur la santé, à partir de modèles théoriques reconnus et de méthodes mixtes. Le projet STOP-depress, sous la responsabilité scientifique du LAPCOS, ayant pour but d’étudier les mécanismes d’efficacité et d’acceptabilité des e-thérapies (Iakimova et al., 2017), est un premier exemple. Le programme OCAPAS (Objets Connectés Activité Physique Santé) ayant pour objectifs (a) d’évaluer l’acceptabilité a priori et l’usage effectif de différents dispositifs de e-santé favorisant l’activité physique de patients obèses (i.e., visioconférence, application mobile, jeux vidéo actifs, objets connectés), et (b) d’identifier les facteurs de l’adhésion à un mode de vie actif par l’utilisation des nouvelles technologies (e.g., profil social, facteurs individuels de personnalité, caractéristiques cognitives, caractéristiques motivationnelles) et d’en comprendre les ressorts de nature sociologique, en est une seconde illustration (Responsable scientifique LAMHESS ; en collaboration avec le LAPCOS). 

Comment les outils numériques peuvent-ils favoriser la participation citoyenne ?

La participation de la population est essentielle dans toute action de promotion de la santé. Les individus doivent être au centre de l’action de promotion de la santé et des processus de prise de décision pour que ceux-ci soient efficaces. « En général, des liens sont démontrés entre la qualité élevée de la vie publique d’un pays et le bon état de santé et de bien-être de sa population lorsque les citoyens se prévalent de leur droit de participation » [Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2006].

Deux dimensions sont au fondement du principe de participation en promotion de la santé : d’une part, la participation constitue une méthode efficace pour atteindre une meilleure santé; d’autre part, la participation représente une valeur démocratique en santé publique. Pourtant convoquées à peu près partout (dans les textes, dans les discours, dans les intentions), ces deux dimensions sont cependant régulièrement compromises du fait des obstacles que rencontre la mise en application effective de la participation. D’importants décalages existent entre le principe de participation en promotion de la santé, les cadres théoriques de sa mise en œuvre et les conditions de leur application (IREPS Bretagne. Quand la promotion de la santé parle de participation, 2011). Ainsi, les pouvoirs publics et le monde associatif œuvrant dans le champ de la santé se sont encore peu investis dans ces approches et notamment dans le développement des réseaux sociaux à dimension numérique.

Dans ce contexte, les programmes de recherche développés dans la FRIS viseront à : (a) vérifier l’hypothèse selon laquelle l’utilisation des humanités numériques peut être un activateur de la participation citoyenne, notamment en proximité, dans le champ de la promotion de la santé (Vassieux, 2017) ; et (b) mesurer les effets induits par la multiplication des données sur le statut des sujets et sur la relation que les sujets entretiennent avec leur environnement. Parmi ces effets, nous pouvons compter l’acceptabilité sociale de la multiplication des données recueillies, leur usage, par qui.

Par exemple, le projet MUSE explore trois enjeux sociétaux majeurs : l’apport des nouvelles technologies en santé, l’impact des nouveaux risques environnementaux et l’autonomisation du patient-acteur de sa santé. Ainsi il développe une approche citoyenne collaborative vis-à-vis de la qualité de l’air, afin d’en limiter l’impact sur l’organisme. L’enjeu est crucial à l’heure où la pollution atmosphérique est responsable d’environ 48 000 décès par an en France[1]. Le développement d’une application dédiée au coaching des activités physiques en fonction de la qualité de l’air permet la consultation par les médecins des déclarations de symptôme effectuées en temps réel par leurs patients. Si avec MUSE, la co-construction d’un savoir contextualisé via une application dédiée déplace singulièrement la relation patient/personnel de santé comme les représentations liées à l’environnement, de nouvelles recherches reliant le cas général (type/information) et occurrences (token/comportement) pourront être développées autour de ce qu’on peut finalement désigner comme de nouvelles stratégies de communication, du pouvoir d’agir (empowerment) en santé.

En quoi les outils numériques peuvent-ils faciliter les coopérations intersectorielles ?

Depuis les trente dernières années, le concept d’action intersectorielle dans le champ de la promotion de la santé a été progressivement mis en avant par les institutions internationales telles que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Union Européenne, et on assiste à un intérêt grandissant pour l’efficacité, la faisabilité et le coût de telles approches (e.g., Public Health Agency of Canada, 2007). Toutefois, la plupart de ces recommandations et actions sont peu basées sur la recherche académique (Shankardass et al., 2011). Par exemple, la littérature est peu documentée sur les processus ayant conduit les gouvernements à promouvoir des actions intersectorielles dans le domaine des inégalités sociales de santé, et les mécanismes expliquant l’efficacité de ces approches sont peu identifiés. 

Les modèles théoriques des coopérations intersectorielles sont pluriels et offrent des cadres d’analyse heuristiques pour avancer sur ces questions. Par exemple, le modèle de Mercier et Métivier (2003) permet de situer les processus de collaboration sur un continuum d’intersectorialité et de distinguer cinq niveaux de collaboration, allant du degré le plus faible au degré le plus fort d’intégration des objectifs et d’activités entre différents acteurs. Ces niveaux sont 1) la communication, 2) la contribution, 3) la coordination, 4) la coopération et 5) la collaboration. Le modèle de coopération de St-Arnaud (1997, 2003) établit trois conditions (ou règles) devant être réunies pour parvenir à une réelle coopération entre des acteurs : (a) les partenaires doivent se concerter dans la poursuite d’un but commun. Cette règle implique donc la présence d’un but qui soit discuté conjointement entre les partenaires, et ce, peu importe le partenaire ayant « proposé » le but initialement; (b) les partenaires doivent reconnaitre mutuellement un champ de compétence par rapport au but visé ; (c) un équilibre de pouvoir doit exister entre les acteurs, où chacun exerce une influence sur l’autre en fonction de son champ de compétences.

Enfin, des interventions pour modifier les environnements dans une perspective de prévention peuvent également être examinés dans un contexte de changement comportemental. Modifier un environnement physique (par exemple, introduire des « open spaces » dans un environnement de travail), construire un nouveau bâtiment scolaire, redessiner les activités et les interactions de travail sont autant de manières d’agir sur les environnements, chacune ayant des incidences sur la santé des personnes concernées. Or ces changements sont initiés par certains et vécus par d’autres, tout en étant plus ou moins bien acceptés ou implémentés. Ces considérations soulignent la nécessaire interaction entre les préoccupations du thème 1 (environnements) et celles du thème 2 (changements pour la promotion de la santé).

La question de savoir comment les outils numériques peuvent faciliter les coopérations intersectorielles, et quelles sont les conditions d’efficacité de ces coopérations, constituera une première voie d’investigation dans cette thématique. Les membres de la Fédération pourront s’appuyer dans cette perspective sur leurs expériences passées ayant mobilisé un réseau collaboratif pluridisciplinaire et intersectoriel (e.g., Projets 4S ; projet As du Cœur ; etc). D’autres questions pourront être envisagées par la suite.


[1] Agence Santé Publique France